急性冠脉综合征

主诉.病史
急性冠脉综合征,患者男性,65岁,因发作性胸闷气短10余年,加重伴胸痛1小时。
患者于10年前劳累后出现胸闷气短症状,无胸痛,休息后可好转,未在意,未系统治疗,病情逐年加重,1小时前因生气后上述症状加重,伴有胸痛,呈压榨性痛,无放射痛,未治疗,入我院,病来无意识障碍,无咳嗽咳痰,无咳血,饮食睡眠差,二便正常。
既往无糖尿病,高血压病史。
查体.辅查
神清语明,痛苦表情,口唇紫绀,双肺呼吸音粗,无干湿啰音,心率56次/分,律齐,无杂音,腹软无压痛,无反跳痛,双下肢无浮肿
心肌酶肌钙蛋白略升高。
诊断.治疗
急性冠脉综合征
给予单硝酸扩血管,极化液营养心肌。建议转院行冠脉造影检查,明确诊断。
随访.讨论
急救措施

发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息,并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS 患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg,每5分钟重复1次,总量不超过1.5mg。

对于STEMI患者,采用溶栓或介入治疗(PCI)方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。

STEMI的治疗

(一)住院后初始处理

所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测,伴有严重低氧血症者,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。

(二)溶栓治疗

STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法,但由于能开展直接PCI的医院不多,当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,静脉溶栓仍然是较好的选择。

发病3h内行溶栓治疗,其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗,其疗效不如直接PCI,但仍能获益。发病12-24h内,如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后,血管开通时间越早,则挽救的心肌越多。目标是在救护车到达的30min内开始溶栓。

(三)经皮冠状动脉介入(PCI)治疗

PCI可快速有效开通梗死相关动脉,是STEMI急性期的首选治疗。

1.直接PCI:(1)如果即刻可行,且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90 min),对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。 (2)年龄<75岁,在发病36h内出现休克,病变适合血管重建,并能在休克发生18h内完成者,应行直接PCI,除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗。(3)症状发作<12h。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killip III级)的患者应行直接PCI。无血液动力学障碍患者,在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗。发病>12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。

2.转运PCI:高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院,尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者,可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时,尽快转运患者至可行PCI的医院。

(四)抗栓治疗

1.抗血小板治疗:

1)阿司匹林:所有患者只要无禁忌证,均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,继以100mg/d长期维持。

2)噻吩并吡啶类:在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg)。住院期间,所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天。出院后,未置入支架患者,应使用氯吡格雷75mg/天至少28天,条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者,术后使用氯吡格雷75mg/天至少12个月。置人药物洗脱支架的患者可考虑氯吡格雷75mg/天15个月以上。对阿司匹林禁忌者,可长期服用氯吡格雷。

3)GPIIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等,可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。

2.抗凝治疗:

1)普通肝素

2)低分子量肝素

3)磺达肝癸钠

4)比伐卢定

5)口服抗凝剂治疗:STMI急性期后,以下情况需口服抗凝剂治疗:超声心动图提示心腔内有活动性血栓,口服华法林3-6个月;合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可长期服用华法林,维持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时,需注意出血的风险,严密监测INR,缩短监测间隔。

(五)抗心肌缺血和其他治疗

1.硝酸酯类:如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓(心率<50次/min)或心动过速(心率>100次/min)、拟诊右心室梗死,则不应使用硝酸酯类药物

2.β受体阻滞剂:缩小心肌梗死面积,减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时,应于发病后24h内常规口服应用。

3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB):可减少充盈性心力衰竭的发生,降低病死率。如无禁忌证,所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI,可考虑换用ARB。

4.醛固酮受体拮抗剂:对STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病,无明显肾功能不全(血肌酐男性小于等于221umol/L(2.5mg/dl),女性小于等于177umol/L(2.0mg/dl)、血钾小于等于5mmol/L〕的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂。

5.钙拮抗剂:不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。

6.他汀类药物:除调脂作用外,他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有无禁忌证的STEMI患者人院后应。

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