澳门葡京赌侠诗_加温湿化高流量鼻导管吸氧避免再次机械通气一例

主诉 病史

患者女,90岁,因“胸闷、喘憋、精神不振3 d”于入院。
既往有慢性阻塞性肺疾病病史。查体:T 36.8。C,P 78次/min,RR 40次/min,BP 105/67mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呈昏睡状态,脊柱后凸侧弯畸形,右肺中下肺野、左下肺野呼吸音低,右上肺野可闻及少量湿啰音,心率78次/min,律齐,未闻及杂音,双下肢无水肿。降钙素原2.0ng/mL;血气分析:pH 7.14,PaC02 108 mmHg,Pa02 62mmHg,Sa02 83%;2014年4月22日与2013年11月25日胸部cT:①双下肺渗出实变影。②左上肺陈旧性病变(图1)。痰培养:铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞杆菌。给予头孢吡肟抗感染,行有创机械通气,容量控制模式:RR 12次/min,VT250 mL,PEEP4 cmH20(1cmHg=0.981 kPa),Fi02 60%,监测PaC02 60 mmHg-70 mmHg,Pa02 65 mmng-75 mmHg。4月28日行自主呼吸试验(SBT)达标后脱机拔管,鼻导管吸氧2L/min。5月2日出现痰液粘稠、咳痰无力、嗜睡症状,复查PaCO2 86 mmHg,给予无创呼吸机辅助呼吸,BiPAP模式,IPAP 12 cmH20,EPAP 5 cmH20,RR 15次/min,Fi02 35%,监测PaC02 85 mmHg-90 mmHg,Pa02 60 mmHg左右。

诊断 处理

5月8日调整为加温湿化高流量鼻导管吸氧(heated humidified high flow nasal cannular,HHFNC),湿化温度37℃,流量35 L/min,氧浓度30%~35%,监测PaC02波动于65 mmHg左右,Pa02波动于60 mmHg左右。5月12日欲转科,更换为低流量鼻导管吸氧(2 L/min),患者再次出现嗜睡,复查PaC02 85 mmHg,再次给予HHFNC后复查PaC02 60 mHg~70 mmHg。患者住院期间PaC02及Pa02变化曲线见图2。

随访 讨论

本病例来自中华急诊医学杂志,HHFNC在本例患者撤机拔管后的应用充分显示其有效性,可能与下列因素相关:(1)加温及湿化:生理状态下,吸人气体经鼻咽部、气管、支气管等部位的逐级加温、湿化,到达肺泡时被加温到体温状态(37。C)、相对湿度100%、绝对湿度44 mg/L,在此状态下气道上皮细胞处于最佳黏液纤毛转运状态,气道内分泌物保持良好的水化状态,便于吸出或咳出。
HHFNC所提供的气体可达到体温饱和湿度,促进痰液引流,有利于感染控制。(2)HHFNC能够提供气道正压,提高患者的动脉血氧饱和度及氧合指数,闭嘴呼吸能进一步改善上述指标,而气道正压水平与流量呈正相关;HHFNC能减少解剖死腔,增加肺泡通气量,从而降低动脉血二氧化碳分压水平;HHFNC能够降低呼吸频率,减少呼吸功耗,降低患者无创及有创机械通气的机率。(3)与机械通气相比,呼吸衰竭患者对HHE、『C的适应性更好,减少氧疗的中断,改善治疗效果。
本例患者在撤机拔管采取鼻导管吸氧后再次出现嗜睡,应用HHFNC后动脉血二氧化碳分压水平显著下降,氧合指数明显增加,提示HHFNC在降低成功脱离有创机械通气后再次气管插管机率方面有重要意义。其原理与上述因素有关,但部分结论仍存在一定争议,同时性别、体位等对HHFNC效果的影响至今尚无定论。

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