金沙网站jsa_上呼吸道感染病例

主诉 病史

主诉:咳嗽,发热2天。

现病史:患儿家长述患儿2天前无明显原因及诱因出现咳嗽,发热,无流涕无憋喘,无明显咳嗽,无呕吐及腹泻。为行进一步治疗,来院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。患儿自发病以来神志清,精神可,饮食睡眠可,大小便正常。
既往史:既往体健,否认先心病史,否认重大外伤、手术及输血史,否认肝炎、结核等急慢性传染病病史,否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,足月顺产,无疫区居住史,预防接种随当地。
家族史:否认家族重大遗传病及传染病史。

查体 辅查

查体:T38ºC P90次/分 R21次/分
患儿男性,平素体健。神志清,精神可,发育正常,营养中等。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。双耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物流出,乳突区无压痛。鼻无畸形,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无脓性分泌物。口唇无紫绀,咽充血,扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称,呼吸动度及触觉语颤均等,无胸膜摩擦感,叩呈清音,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包膜擦感,心界无扩大,心音有力,心率90次/分,律齐,各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无肠型及蠕动波,未及包块,肝脾未及异常,叩呈鼓音,肠鸣音正常存在。脊柱、四肢发育正常,活动灵活。肛门外生殖器发育正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查: 血分析 白细胞13.26* 10~9/l

诊断 处理

诊断:
上呼吸道感染。
治疗:给予阿莫西林抗炎,利巴韦林抗病毒,口服美林退热等对症治疗。

随访 讨论

上呼吸道感染又称感冒分为狭义和广义之分,狭义上指普通感冒,是一种轻微的上呼吸道(鼻及喉部)病毒性感染。广义上还包括流行性感冒,一般比普通感冒更严重,额外的症状包括发热、冷颤及肌肉酸痛,全身性症状较明显。

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