4166.com_肝硬化失代偿期病例

主诉 病史

患者男,46岁,因“反复腹胀2年,再发加重1周”由门诊拟“肝硬化失代偿期”收入院。 发病特点:患者2年前出现全腹胀满,进行性加重,伴疲倦乏力,无尿量减少,无四肢浮肿,诊断为“1.肝硬化失代偿期 乙肝合并酒精肝 2.肝硬化结节性质待查”,予护肝降酶、利尿等对症治疗后患者好转出院,出院后患者未行规范诊治。1周前患者出现右上腹胀满症状再发,程度较前加重,伴上腹部皮肤瘙痒感,时有恶心欲呕、反酸,小便色黄,浓茶色。 入院症见:患者神清,精神疲倦,上腹部胀满不适,伴上腹部皮肤瘙痒感,时有恶心欲呕、反酸,无发热恶寒,无头晕头痛,无胸闷胸痛,无心慌心悸,无四肢浮肿,纳可,难入眠,小便色黄,浓茶色,大便1-2次/日,先软后偏烂,色较前变浅,呈淡黄色。近2年消瘦约15公斤。

查体 辅查

入院体征:体温:36.6℃,脉搏:76.0次/分,呼吸:19.0次/分,血压:120/80mmHg。右下肢远端胫前外侧可见一长约10cm纵形瘢痕,前胸出现蜘蛛痣,2个,直径1.0cm,有肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染,腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部腹肌稍紧张,上腹部压痛明显,无反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,有移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。舌淡红,苔白微腻,脉弦。 辅助检查:2014-08-27我院全腹CT平扫+增强:肝硬化并多发肝硬化结节,部分结节考虑为不典型增生结节或癌结节,建议肝细胞特异性对比剂MRI增强扫描进一步检查。脾肿大,门静脉高压,食管胃底静脉曲张,中量腹水。胆囊结石,慢性胆囊炎。腹腔及腹膜后多发小淋巴结肿大。感染八项:乙肝病毒e抗体0.02S/CO,乙肝病毒核心抗体13.41S/CO,乙肝病毒表面抗原>250.00IU/ml。 2017-01-19血液分析:白细胞总数3.33E+9/L、嗜碱性粒细胞百分数0.9%、淋巴细胞总数0.60E+9/L、淋巴细胞百分数18.1%、单核细胞百分数13.9%、平均RBC体积106.2fl、平均RBC血红蛋白含量34.8pg、红细胞分布宽度(SD)51.7fl、血小板总数91E+9/L、血小板比积0.089;Rh(+),O型血;生化全套:天门冬氨酸氨基转移酶:123U/L 、丙氨酸氨基转移酶:69U/L、转铁蛋白1.69g/L、总钙2.06mmol/L、碱性磷酸酶180U/L、γ-谷氨酰转肽酶446U/L、总胆红素36.9μmol/L、直接胆红素17.6μmol/L、白蛋白33.1g/L、总胆汁酸46.4μmol/L、胆碱酯酶3472U/L、α-L-岩藻糖苷酶44.3U/L、前白蛋白88.0mg/L、载脂蛋白A11.02g/L、肌酸激酶MB同工酶41U/L、果糖胺353μmol/L、球蛋白41.7g/L、白蛋白/球蛋白0.8、间接胆红素19.3μmol/L、糖化白蛋白16.7%;甲功三项:超敏促甲状腺素7.556mIU/L、游离甲状腺素15.40pmol/L;凝血四项:血浆凝血酶原时间13.6秒、血浆纤维蛋白原1.69g/L;相关抗原七项:甲胎蛋白421.0ng/mL、糖类抗原125:756.8U/mL、糖类抗原19-9:38.87U/mL;感染八项:乙肝病毒e抗体0.01S/CO、乙肝病毒核心抗体12.15S/CO、乙肝病毒表面抗原475.95IU/ml;风湿三项:类风湿因子37.3IU/mL;红细胞沉降率测定16mm/h;血氨58μmol/L。乙肝病毒DNA定量3.22×10^2IU/ml,血浆D-二聚体3.56mg/L。

诊断 处理

西医诊断:1.肝硬化失代偿期(乙肝合并酒精肝 脾大 腹水 ) 2.肝结节(性质待查:肝CA?)  患者诊断为肝硬化失代偿期,腹水,腹围102cm,现急需利尿,故用注射用呋塞米加强利尿,(奥西康)注射用奥美拉唑钠抑酸护胃,注射多烯磷脂酰胆碱注射液,口服呋塞米片、口服螺内酯片利尿,口服维D钙咀嚼片补钙,口服氯化钾缓释片补钾,口服盐酸普萘洛尔片降低门脉压。

随访 讨论

患者为肝硬化失代偿期,预后较差,现以对症治疗为主。患者较年轻,病因考虑由乙肝及长期饮用白酒,二者相合所致。

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