威尼斯登录地址_克罗恩病病例分享

主诉 病史

患者男,22岁,因“反复大便次数增多2年”由门诊拟“ 腹泻查因(crohn?)”收入院。 发病特点:缘患者2年前出现反复大便次数增多,每周有2天大便3-5次/天,色黄,偏烂,量正常,无粘液脓血便,食用油腻食物及情绪紧张时加重,伴有左下腹隐痛,呈阵发性,便后可缓解,一直未予规范治疗,症状时有反复。今日至我院门诊就诊,查肠镜示:1.结直肠溃疡(crohn?)((回肠末端,0.3*0.5cm))2.内痔。 入院症见:患者神清,精神可,暂无腹痛腹泻,无反酸嗳气,无恶心呕吐,无发热恶寒,无咳嗽咳痰等不适,小便调,胃纳可,睡眠可,近期无明显体重减轻。   

查体 辅查

入院查体:体温:36.5℃,脉搏:104次/分,呼吸:18次/分,血压:112/66mmHg。心肺查体无明显异常,腹软,无压痛、反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。舌淡苔白腻,脉弦细。 辅助检查:2017-01-16我院肠镜示:1.结直肠溃疡(crohn?)(回肠末端,0.3*0.5cm)2.内痔。血型:O型,Rh(+);血分析: 红细胞总数5.73E+12/L、血红蛋白量107g/L、平均RBC体积69.3fl、平均RBC血红蛋白含量18.7pg、平均RBC血红蛋白浓度270g/L、血小板总数524E+9/L;生化全套:白蛋白/球蛋白1.2、总蛋白63.4g/L、白蛋白35.0g/L、总胆固醇2.40mmol/L;风湿三项:C-反应蛋白9.43mg/L;大便检查:大便粘液+ 隐血弱阳性。 血沉、血管炎三项、凝血四项、相关抗原、甲功三项、尿分析、粪寄生虫检查、血2β-MG 均无明显异常。胃镜示:1、慢性浅表性胃炎合并糜烂 2、十二指肠球部炎症(溃疡待排);

诊断 处理

西医诊断:1.腹泻查因(克罗恩病?) 2.中度贫血(缺铁性贫血) 患者BMI:20;CDAI评分:23.18,小于150,为克罗恩病缓解期。临床症状结合检验结果,患者目前有贫血及白蛋白偏低等营养不良情况,予补液及口服营养粉补充营养,嘱患者清淡饮食,喝粥为主,一日冲服营养粉四次,每次1勺兑50ml温水,逐渐加量,平日清淡饮食,注意休息,运动不宜过量,以适度有氧运动为主。西药用甲磺酸左氧氟沙星抗感染,铝碳酸镁抑酸护胃。

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