威尼斯会员注册_食管裂孔疝

主诉 病史

患者男,76岁,因“反复呃逆2年。”由门诊拟“食管裂孔疝?”,收住入院。
患者于2年前前无明显诱因出现呃逆,呈持续性呃逆,晚餐后偶有反酸,无胃胀,呃逆明显时伴轻微胃部不适,患者遂至我院门诊就诊,予中药口服后,患者症状稍减轻,症状反复,2016-12-30至我院门诊查胃镜提示:1.食管裂孔疝? 2.贲门溃疡 3.慢性浅表性胃炎合并糜烂 4.十二指肠球部炎症伴增生 5.胃多发息肉,今为进一步治疗来我院就诊,门诊以"食管裂孔疝?"收入院。入院症见:患者神清,精神一般,持续性呃逆,饭后偶有反酸,无胃胀,无腹痛腹泻、无胸闷心悸、无头晕头痛,左膝关节疼痛,无红肿,无肤温升高,纳可,眠一般,夜尿2次/晚,大便调,日1次,质软色黄,近期体重未见明显减轻。

查体 辅查

入院查体:体温:36.0℃,脉搏:76次/分,呼吸:18次/分,血压:122/66mmHg。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。舌红,苔薄白,脉弦滑。

2016-12-30至我院门诊胃镜提示:1.食管裂孔疝? 2.贲门溃疡 3.慢性浅表性胃炎合并糜烂 4.十二指肠球部炎症伴增生 5.胃多发息肉。血分析:白细胞总数8.85×10^9/L、中性粒细胞百分数72.1%、淋巴细胞百分数17.0%、血红蛋白量108g/L、血小板总数289×10^9/L;相关抗原7项:总前列腺特异性抗原4.40ng/mL、游离前列腺特异性抗原1.52ng/mL;甲功3项:超敏促甲状腺素0.258mIU/L;凝血四项:血浆纤维蛋白原5.06g/L;血型O型、Rh血型阳性;生化全套:血清铁8.6μmol/L、转铁蛋白1.41g/L、尿素15.70mmol/L、肌酐250μmol/L、尿酸703μmol/L、白蛋白37.7g/L、总胆固醇6.32mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.23mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.62mmol/L、半胱氨酸蛋白酶抑制素C2.21mg/L;感染8项未见明显异常。双膝X片:考虑双膝关节退行性骨关节病,髌上囊积液。B超:双肾囊肿。双肾包膜下积液,请结合临床。膀胱未见明显异常。前列腺增生。心脏彩超:主动脉硬化主动脉瓣关闭不全(轻度)、二尖瓣关闭不全(轻度)、三尖瓣关闭不全(轻度)、左室收缩功能正常。胃镜结果:1.食管裂孔疝? 2.贲门溃疡 3.慢性浅表性胃炎合并糜烂 4.十二指肠球部炎症伴增生 5.胃多发息肉(已摘除)。 肠镜结果:直肠多发息肉(已摘除)

诊断 处理

西医诊断:1.食管裂孔疝(?) 2.胃息肉(多发) 3.慢性浅表性胃炎(伴糜烂) 4.贲门溃疡 5.十二指肠炎 6.痛风性关节炎
以果糖注射液、注射用脂溶性维生素、复方氨基酸注射液静滴营养支持,注射用奥美拉唑钠静抑酸护胃,福辛普利钠片口服控制血压。胃肠舒片健脾益胃,消胀片行气消胀。碳酸氢钠片口服碱化尿液,促进尿酸排出。前列地尔注射液改善微循环。

随访 讨论

患者呃逆不止,考虑因食管裂孔疝引起,希望治疗后能有所缓解。

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