澳门葡京334_射干麻黄汤治疗烟曲霉菌肺炎

主诉 病史

患者唐某,女,71岁,农民。2011年12月就诊。反复咳嗽气急20余年,再发伴多汗1周收治。

查体 辅查

入院査体:体温37.8℃,心率105次/分,血压120/90mmHg。神清,精神软,慢性消耗病容,端坐呼吸,口唇紫绀,吸气时有三凹症,双肺可闻及明显痰鸣音及湿性罗音,心率不齐,腹部体症无殊,双下肢不肿。舌苔白腻,脉沉细。血常规:白细胞9.2×10^9/L,C反应蛋白llmg/ml;动脉血气示:二氧化碳分压56mmHg,氧分压58mmHg;血生化检查示有低镁血症。B型脑利钠肽在正常范围,痰培养5日无细菌生长。肺部CT示:右肺感染伴右胸腔积液。心电图示:窦性心律不齐。

诊断 处理

入院诊断为慢性支气管炎急性发作伴肺炎,慢性阻塞性肺病。予头孢曲松合依替米星抗炎,沐舒坦、多茶碱、普米克等化痰平喘解痉等综合处理。治疗5日无明显疗效,肺部湿性罗音未见减少,改用倍能抗炎及口服中药射干麻黄汤加减(射干、麻黄、五味子、半夏、蒲公英、炒黄芩各l0g,细辛、陈皮、生甘草各6g)治疗1日后,气急反加剧,反复恶心呕吐,饮食不进,多冷汗,胃脘部不适,进热饮后胃脘不适好转,如此3~5日,停用中药,腹部平片无肠道积气积液及梗阻情况,行2次痰培养,均提示烟曲霉菌,考虑病情危重,病死率较高,家属因经济条件所限,拒用伏立康唑及两性霉素B脂质体针对曲霉菌处理。乃予2.5%碳酸氢钠溶液漱口,静滴丙种球蛋白l0g(分2日)。同时观察到患者四肢不温,冷汗较多,舌苔白腻,脉沉细。考虑阳气不足,统摄无力,阴津外泄,治当回阳救逆,方用四逆汤加减:炮附子(先煎30分钟)、半夏各10g,干姜9g,炙甘草、陈皮各6g。3剂。2日后恶心呕吐好转,胃纳转佳,冷汗已止,自动出院,出院时仍有气急伴肺部哮鸣音,带中药射干麻黄汤化裁:炙麻黄、射干、地龙、半夏各l0g,陈皮、炮附子(先煎)各6g,细辛3g,嘱自行加用生姜15g。5日后复诊时气急明显好转,也无明显恶心呕吐。仍拟上方加用五味子、炒葶苈子、白术、石菖蒲各l0g,大枣20g,宣木瓜、瓜蒌皮各15g,另炖红参1支(约30g),分1周慢饮,1月后行如常人。半年来以射干麻黄汤佐温肾益血之品如杜仲、桑寄生、当归、白芍之类治疗,病情一直平稳。

随访 讨论

讨论:射干麻黄汤主治寒哮风寒表证较轻,证属痰饮郁结、肺气上逆者。可用于治疗支气管哮喘、中老年人急慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、过敏性鼻炎、皮肤瘙痒症等属上述病机者。实验研究显示:本方表现出明显的镇咳、祛痰、平喘、抗过敏等作用。慢性阻塞性肺病患者大多气道痉挛及气道变形,痰液不易排出。射干麻黄汤有明显缓解气道痉挛及促痰液排出作用。另肺为储痰之器,脾为生痰之源,故以射干麻黄汤化裁宣肺平喘、健脾益气,后期补肾助先天之本,使诸脏生化有源。而注射丙种球蛋白是一种被动免疫法,把免疫球蛋白内含有的抗体给患者,使之低或无免疫状态达到暂时免疫保护,由于抗体与抗原作用,直接中和毒素与杀灭细菌及病毒,因此预防细菌与病毒感染作用。而烟曲霉菌多发生于免疫功能低下患者,以侵袭性烟曲霉菌病为主,可呈急性或慢性侵袭性病变,病死率高达63%~2%。临床多表现为慢性咳嗽、咯血、气急,甚至呼吸衰竭。也可累及肺外器官,如心、肝、脑、肾、胃肠道等脏器。临床常用两性霉素B脂质体、伊曲康唑、伏立康唑等二联联合用药。疗程均至少需2~3周,而且费用较昂贵,对于普通基层医院,患者经济费用大多不能承受,故笔者采用射干麻黄汤与丙种球蛋白联合使用,早期免疫保护,逐渐提高自身正气,从而达到祛病延年的目的。

本例患者值得探讨之处在于开始使用射干麻黄汤无效,而后用同样方剂有效,其根本原因在于开始治疗时辨证施治有误,未抓住病机之故。患者实为脾肾阳虚,早期亡阳,统摄无功,气随津脱,营阴外泄之证,脾肾不足,四肢失温而凉;胃失温养,故喜热恶寒,升降失司,频繁呕吐;脾虚化痰,上贮于肺,痰阻气道,加之阳虚,水饮内生,痰浊水饮血瘀上凌心肺,发为胸闷,气急不能平卧。阳虚则化气不足,失其统摄之功,阴津外泄,故出冷汗。《内经》云:“阳化气,阴成形,……少火生气”。开始予四逆汤温肾助脾,佐二陈汤和胃降逆,阳气得补,如日照大地,诸湿得干。后防温阳过度耗气伤津而改平补之剂,并随证加减,故获良效。

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