9001金沙澳门官网_老年心力衰竭患者病例1例

主诉 病史

患者女,87岁,因"反复胸闷4年余,再发伴咳痰、气喘4天" 门诊入院。

病史特点及入院时情况:
1.患者为老年女性,87岁,慢性病程,急性发作。
2.患者家属代诉4年余前无明显诱因下出现胸闷,为胸骨后阵发性闷胀感,持续约数分钟至数小时不等,休息后可缓解,无头痛、胸痛、出冷汗,无恶心、呕吐等,症状反复发作,时伴有下肢水肿,曾在我院和区人民医院住院治疗,诊断"冠心病 房颤",出院后自服"地高辛、螺内酯、托拉塞米"。2016-11-02日上症再发在我科住院 ,住院期间诊断"1.冠心病 缺血性心肌病 心功能III级;2. 心律失常 心房颤动 3.低钠血症;4.低蛋白血症;5.尿路感染;6.双侧胸腔积液",经过治疗后稍好转,但4天前无明显诱因下上症再发,伴咳白色粘液痰、气喘,活动后明显,精神、食欲欠佳,拟"冠心病 心律失常"收住院。起病以来,精神、食欲欠佳,小便少, 体重无明显改变。
3.既往无高血压病史、糖尿病病史,否认肝炎、肺结核等传染病病史,否认药物过敏史否认药物过敏史,2006年行左髋关节置换术、预防接种史不详。余系统回顾未见明显异常。

查体 辅查

查体:T36.2℃,P72次/分,R16次/分,BP104/58mmHg,神清,精神欠佳,呼之偶可应答,颈静脉显露,口角无歪斜,伸舌居中,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿性啰音。心界向左大,HR72次/分,律不齐,S1不等,心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音,余各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。NS:伸舌居中,颈软,四肢肌张力正常,肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

诊断 处理

初步诊断:1.冠心病
缺血性心肌病 心功能III级 
          2.心律失常 心房颤动 
          3.低蛋白血症
          4.双侧胸腔积液
血细胞分析(住院):*WBC 4.44 ×10^9/L、NEUT% 51.5 %、*RBC 3.93 ×10^12/L、MCV 97.7 fL↑、MCH 34.4 pg↑、*PLT 107 ×10^9/L。
凝血六项:PT 15.1 秒↑、APTT 50.0 秒↑、Fbg. 1.6 g/L↓、TT. 23.1 秒↑、D-Dimer 7400.0 ug/L↑、FDP 7.5 ug/mL↑,
血气分析:pH 7.556 ↑↑、Hct 46 %↑、SO2% 89.2 %↓、PO2 61.6 mmHg↓、BEecf 13.4 mmol/L↑、BEb 13.0 mmol/L↑、TCO2 37.2 mmol/L↑、SBC 36.6 mmol/L↑、HCO3- 36.0 mmol/L↑、P50 26.8 mmHg↑、RI 0.70 ↓。
PCT:1.3ug/L。
血脂检验:CHOL 2.48 mmol/L↓、HDL-C 0.48 mmol/L↓、LDL-C 1.78 mmol/L↓、ApoAI 0.55 g/L↓、hsCRP 78.40 mg/L↑。
N末端B型钠尿肽前体:Pro-BNP 10800 pg/ml↑。
肝功能检验:TBil 56.6 umol/L↑、DBil 33.0 umol/L↑、IBil 23.6 umol/L↑、AST 48 U/L↑、ALP 119 U/L↑、GGT 52 IU/L↑、CHE 2041 U/L↓、TP 63.9 g/L↓、ALB 24.6 g/L↓、GLOB 39.30 g/L↑、A/G 0.63 ↓、PA 59 mg/l↓、TBA 20.1 umol/L↑。
急诊心肌标志物:CK-MB 13 IU/L、α-HBDH 314 IU/L↑、LDH 376 U/L↑、TnI 阴性(-) 。
生化检验:GLU 4.2 mmol/L、UA 407 umol/L↑、CysC 1.30 mg/L↑、Ccr 57.49 ml/min↓、β2-MG 3.80 mg/L↑、K 3.3 mmol/L↓、Ca 1.98 mmol/L↓、Mg 1.15 mmol/L↑、P. 0.58 mmol/L↓。
风湿三项:CRP 14.9 mg/L↑。
糖化血红蛋白三项、血播三项未见异常。
心电图示:1.心房颤动;2.ST-T改变。
尿液检验:白细胞 368.50 ul↑、红细胞 27.40 ul↑、细菌数量 45739.20 ul↑、*尿白细胞 500 /uL↑、*尿蛋白 +- 0.2 g/l异常、*尿酮体 +1 2 mmol/L异常、*尿胆原 +2 100 umol/L异常、*尿潜血. +- 0.3 mg/L异常; 白细胞(++ )。
核医学-甲功(5项)、粪便检验未见异常。
心脏超声检查:左室收缩功能:FS:39(24-35%) EF:71(50-75%) SV:37(35-90ml)双心房增大。二尖瓣反流(中度)。三尖瓣反流(重度)。轻度肺动脉高压。主动脉瓣反流(中度)。心包积液。左室舒张功能减低。 
腹部、泌尿系超声:右肾囊肿。
胸部高分辨率CT:两肺炎症并两侧胸腔积液。

予多次查痰培养以指导抗生素使用,对症处理后患者好转出院。

随访 讨论

讨论:
       心衰的治疗包括旨在改善短期血液动力学状态的利尿、强心、扩血管药物的应用,也包括旨在改善心肌重塑的β受体阻滞剂、ACEI/ARB等神经内分泌抑制剂的应用。这些均是对于心衰的“对症”治疗手段,该患者心衰的诱因考虑为感染引起,老年患者白细胞未见明显异常值不代表没有感染,可加做PCT、胸片、痰培养等支持诊断,需动态观察患者白细胞改变以及其原白细胞“基础值”,有效的抗感染治疗可大大提高心衰患者的治愈率,减少反复心衰的入院率。

Comments 15

  • 谢谢分享,又学习到了知识了

  • 谢谢分享!学习了!

  • 病例写的太好了,辛苦了,谢谢分享!

  • 老年患者心衰治疗主要是治疗原发病,控值诱因。

  • 很详细!很棒

  • 这个患者的一般情况是比较差的,包括低蛋白血症等全身状况,还有冠心病的基础,需要好好管理。

  • 在这个病人来讲,抗感染是不是也是相当重要的呢?很多这种情况的患者在感染诱因下很容易出现情况恶化。

  • 这个患者已经不是第一次发作心力衰竭了,而是反复发作的。不知道是什么条件让作者觉得这个患者这次恶化是因为感染引起?

  • 这种算不算是急性的心功能不全,还是只是慢性的心功能不全然后急性发作?不过心功能不全诊断是明确的。

  • 患者不仅有冠心病,这次发作心功能不全,而且还有心律失常,表现为心房颤动,那么是否需要抗凝呢?

  • 患者有多种基础疾病,过去反复出现心绞痛、心衰的症状,未规律就诊,加上有心律失常,房颤的病史,是发生急性冠脉综合征的高危人群

  • 反复发生心衰的病人,除了基础疾病的治疗外,还要注意预防心衰的诱发因素,患者存在低蛋白血症,免疫力较差,更容易发生感染诱发心衰

  • 患者的基本情况较差,到底是因为感染引发的心衰,还是因为长期心功能不全而诱发的肺部感染?为什么作者认为是前者而不是后者呢?

  • 患者为高龄女性患者,一般情况较差,在治疗心衰的过程中应注意避免诱因,并积极治疗原发病。学习了,谢谢楼主的分享。

  • 感染是心力衰竭最常见的诱因,尤其是对于老年患者,由于基础疾病多,抵抗力差,更容易感染,因此对于既往有心脏疾病的老年患者,一定要注意尽量避免感染。

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