伴有躯体疾病的谵妄发作

主诉 病史

主诉:吵闹,乱语1周,加重2天。

 现病史:患者1周前突然出现吵闹,乱语,讲看到蛇,讲有人要偷他的东西,晚间睡眠差,行为较乱。当时家人及时做好解释患者情绪稍显平稳。2天前患者突然跌倒后送到浙四医院检查,行头颅CT等检查未见明显异常。患者在浙四住院期间仍旧表现为自语乱语,恐惧害怕,称别人要偷他的东西,讲房间内有很多蛇,虫子,晚间几乎未睡,行为乱,甚至要去打人,不愿住院。家人担心病情加重,及时送来我院要求住院治疗,门诊拟“1谵妄? 2慢支肺气肿 3高血压病”收住。

查体 辅查

既往有“高血压病”3年,间断服药,具体服药情况不详,有“慢支肺气肿”史3年,否认药物过敏史;个人史:性格内向,脾气急躁;家族史:阴性。

体格检查:意识清晰度下降,体温36.6℃,血压 不合作/ mmHg,脉搏90次/分,心率90次/分,心律齐,未闻及杂音,双肺听诊呼吸音粗,腹软,肝脾肋下未及,神经系统未见明显异常。
.精神检查:意识清晰度下降,定向力差,思维松弛,存有恐怖性幻视,被窃妄想,情感不协调,表现恐惧害怕,意志减退,行为紊乱,自知力无。
辅助检查:2017年4月17日浙四医院肺部CT检查回示慢支、肺气肿、肺大泡,两肺少量感染,左侧第三肋局部密度增高,骨岛?,请结合临床。头颅CT回示左侧枕叶片状低密度影,梗塞待排,建议MR检查,老年性脑改变,附见:副鼻窦炎症。

诊断 处理

初步诊断:

   1、谵妄 2、肺部感染 3、高血压病 4、慢支肺气肿  5血小板减少待查
治疗方面:完善常规检查,血常规测定(五分类) 中性粒细胞% 77.7%,淋巴细胞% 12.6%,淋巴细胞# 0.5*10^9/L,红细胞 2.8*10^12/L,血红蛋白 98g/L,红细胞压积 30%,平均红细胞体积 108fl,平均RBC血红蛋白量 36pg,红细胞分布宽度SD 53%,血小板 77*10^9/L,血小板分布宽度 19,大血小板比率 47%。生化全套:谷草转氨酶 47U/L,谷草/谷丙 2.04,腺苷脱氨酶 27U/L,尿素氮 13.0mmol/L,肌酐 170μmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.63mmol/L,载脂蛋白A1 0.97g/L,肌酸激酶 523U/L,乳酸脱氢酶 263U/L。乙肝三系均阴性。急查血常规。血常规测定(五分类) 中性粒细胞% 77.7%,淋巴细胞% 12.6%,淋巴细胞# 0.5*10^9/L,红细胞 2.8*10^12/L,血红蛋白 98g/L,红细胞压积 30%,平均红细胞体积 108fl,平均RBC血红蛋白量 36pg,红细胞分布宽度SD 53%,血小板 77*10^9/L,血小板比积 0.10%,血小板分布宽度 19,大血小板比率 47%。
给予奥氮平片(欧兰宁)5-10毫克晚控制精神症状,予液体1450毫升,内含头孢哌酮钠舒巴坦钠针控制肺部感染,内含能量合剂支持治疗,内含胞磷胆碱针改善脑功能,予银杏露止咳,给予氯沙坦钾片5毫克每日降压,测血压一日两次监测血压变化,给予利可君升血小板。

随访 讨论

 出院时患者意识清,接触交谈合作,问话能答,未见明显吵闹,未引出幻觉、妄想,情绪较平稳,对治疗较配合,智能可,自知力存在。查体:意识清,血压152/62毫米汞柱,心律齐,未闻及杂音,双肺听诊呼吸音粗,腹软,肝脾肋下未及,神经系统未见病理征,皮肤可见多处瘀斑。告知患者家属目前谵妄原因不明,血压高于正常,脉压差大,存有肺部感染,高血压病,血小板下降等多种躯体疾病,容易出现肺性脑病、脏器内出血、猝死等意外,建议家属及时带患者到综合医院进一步诊治躯体疾病。

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