喹硫平导致抗利尿激素分泌异常综合征

主诉 病史

【一般资料】

一名65岁女性

【主诉】
由于全身强直阵挛性发作被送入急诊科。

【现病史】
患者40岁时被诊断为精神分裂症,3个月前开始接受喹硫平治疗(每日300mg,分3次口服)。患者否认同时使用其它药物、口干症状、目前或曾经过量饮水,通过访问其近亲属得到证实。除精神分裂症外,患者无严重慢性病史。

查体 辅查

【体格检查】

患者血压正常(130/85mmHg),体格检查未见异常,未见外周性水肿。

【辅助检查】
入院时实验室检查结果如下:血清钠:108mmol/L(135-145mmol/L)血清渗透压:243mOsm/L(275-295mOsm/L)尿钠:68mmol/L(<20mmol/L)尿渗透压:264mOsm/kg肾功能、肝功能、甲状腺功能、皮质醇水平:未见异常。

诊断 处理

【初步诊断】

基于以上结果,患者被诊断为SIADH(诊断标准见表1)。

【治疗经过】
住院期间患者接受了完整的诊断检查,包括完整的实验室检查,脑、胸、腹部CT扫描及胃肠道内窥镜,排除了其他可能的发病原因,如恶性肿瘤、感染及中风。患者由于严重的低钠血症引起发作,接受地西泮治疗。急诊科初始治疗包括20分钟内静脉滴注150mL3%高渗盐水(NaCl)。之后患者血清钠达到113mmol/L。随后,限制患者液体摄入量(每日500mL0.9%生理盐水),并停用喹硫平。72小时后患者血清钠及血清渗透压恢复正常(135mmol/L;285mOsm/L)。患者随后出院并改用奥氮平治疗,复诊时身体状况良好,实验室检查正常。

随访 讨论

【讨论】
抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)可由多种原因引起,包括恶性肿瘤、感染、中枢神经系统疾病及多种药物。喹硫平引起低钠血症的情况非常罕见,鲜少有文献报告,确切发生率尚不确定,但不排除有漏诊漏报的可能。

多种药物已被警示可能引发SIADH,尤其是卡马西平、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)及吩噻嗪类药。新型非典型抗精神病药及经典抗精神病药均可引发该综合征。药物所致SIADH的确切病理生理学机制尚不清楚,但抗利尿激素(ADH)释放过多,引起肾远曲小管及集合管对水重吸收增加被认为是主要可能的发病机制。
 
多数药物相关的SIADH中,患者存在轻度、无症状性低钠血症,通常只于一次检查中被发现而被归咎于明显不相关的原因。然而,目前已有数起因摇头丸(亚甲二氧甲基苯丙胺,MDMA)引发低钠血症导致死亡的病例。此外,环磷酰胺和卡马西平所致SIADH已被证实有较高的死亡率,已报告的病例中,患者因严重低钠血症引起的发作常危及生命。
 
药物所致SIADH的首要管理需求是停用可疑药物。出现严重低钠血症时,还需采取额外措施,如限制液体摄入及使用呋塞米。可引起肾性尿崩症的药物,如地美环素及碳酸锂也常应用于SIADH。
 
本病例中,由于极低血清钠及严重的神经系统症状,初始治疗方法为迅速输液3%高渗盐水。随着患者血清钠升高5mmol/L,状态恢复稳定,逐步采取保守治疗以纠正钠水平。病例中所采取的治疗方法基于两个原因:
 
① 怀疑SIADH与喹硫平有关;
 
② 由于已接受喹硫平治疗3个月,患者的低钠血症持续超过48小时(即“慢性”低钠血症)。
 
一般建议有症状的严重低钠血症患者采取积极治疗,以减轻脑部水肿避免脑疝;但是快速钠纠正可导致脑桥中央髓鞘溶解症及严重、不可逆的神经系统并发症,如痉挛性四肢瘫痪。与短期内(<48小时)发生的低钠血症相比,慢性低钠血症患者快速钠纠正时危险性更高。
 
另一常见引起精神分裂症患者低钠血症的原因是精神性烦渴,与SIADH鉴别诊断的要点为过量饮水史、实验室检查结果相反(如尿渗透压及尿钠水平)。
 
此病例患者血清钠比Atalay等及van den Heuvel等报告的病例中更低(分别为128及120mmol/L)。
 
总之,临床医生应了解喹硫平的此种虽罕见但异常严重的副作用。接受抗精神病药物,特别是喹硫平治疗的患者,应常规检测其电解质水平并密切监测电解质紊乱情况。

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