心跳停止40 min紧急心肺转流下心瓣膜置换成功 7

主诉 病史

【一般资料】
男34岁
【现病史】
因“心慌、胸闷、乏力1月,全身水肿10d,腹胀4d”入院。

查体 辅查

【体格检查】
HR98次/分,BP110/38mmHg,口唇发绀,主动脉瓣第二听诊区闻及2/6级收缩期杂音,双侧踝关节水肿。
【辅助检查】
B超示:心脏增大,主动脉二瓣化畸形(轻度狭窄并重度关闭不全),肺动脉增宽,二、三尖瓣、肺动脉瓣重度反流,心包少量积液。胸部X线片示:双下肺感染,下肺膨胀不全并胸腔积液。

诊断 处理

【诊断】
主动脉瓣二瓣化畸形伴轻度狭窄并重度关闭不全。
【治疗】
入院后给予强心、利尿等对症支持治疗。入院第2天患者两次出现呼吸困难、眩晕、大汗淋漓等症状,考虑急性心功能衰竭予以处理后好转,但仍持续心慌、胸闷、乏力、呼吸困难。入院第5天,转运时患者出现意识模糊,动脉压波形消失,口唇发绀,叹气样呼吸,立即行胸外心脏按压并行气管插管,反复给予肾上腺素、阿托品、地塞米松等药物后仍无自主心跳。继续胸外心脏按压的同时,简易呼吸器维持呼吸,转运至手术室。入室后患者面部皮肤、口唇发绀,叹气样呼吸3~4次/分,双瞳直径5mm,MAP50mmHg,立即机械通气,再次给予肾上腺素2mg,仍无自主心跳。开胸发现心脏膨胀明显,行心脏直接按压同时建立CPB,行主动脉瓣置换。给予咪达唑仑、维库溴铵、舒芬太尼及丙泊酚维持麻醉,维持MAP50~80mmHg,给予NaHCO3、钙剂等调整内环境,并给予糖皮质激素、利尿药及胃黏膜保护药。CPB1h后瞳孔直径3mm。主动脉开放前鼻咽温度34.9℃。主动脉开放后出现室颤,给予肾上腺素、利多卡因并以10~50J反复除颤18次,室颤持续达35min。主动脉阻断58min,辅助75min,CPB中尿量650ml。术中持续头部冰帽降温至CPB停止,泵注多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油维持循环。手术结束时鼻咽温度36.5℃。术后返回CCU。术后10h患者清醒,因肺部感染、呼吸支持至术后第5天拔管。术后第7天多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等药物逐渐减量至停药。术后15d患者痊愈出院,无中枢及外周神经系统并发症。

随访 讨论

【讨论】
心跳停止后,及早、有效的心肺复苏是为患者争取生存机会至关重要的第一步。由于患者心脏瓣膜严重病变导致心肌结构及功能的异常,在没有解除病因的情况下CPB难以奏效,所以积极治疗心脏瓣膜疾病是该患者抢救成功的唯一出路。本例从发现心跳停止到建立CPB时间为40min,在转运途中、手术消毒铺敷及开胸过程中均未间断心脏按压,并维持MAP50mmHg。患者入手术室时无自主心跳,加之考虑大部分全身麻醉药物可能对循环系统产生抑制作用,故未按常规进行麻醉,在CPB建立后给麻醉药物至手术结束。术后患者脑功能恢复良好且无手术相关记忆,没有因为麻醉药物的“迟到”发生知晓。引起主动脉开放后心脏复跳困难的原因:CPB前心脏按压时MAP较低,冠脉灌注减少造成心肌缺血;心跳停止后心脏膨胀,心肌氧耗增加的同时降低心内膜下心肌供血;由于患者心肌肥厚,易造成停搏液灌注不均匀,部分心肌不能得到良好的保护,加上CPB导致的缺血一再灌注损伤,均可导致心脏复跳困难。室颤时间越长,心脏复跳的难度也越大.

Comments 15

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注