发热、咳嗽6天

主诉 病史

主诉:发热、咳嗽6天

现病史:患者6天前由于进食出现呛咳后咳嗽,咳黄白色粘痰,伴发热,测体温达37.9度,无畏寒,无咳白色泡沫样痰,无痰中带血,无心慌、胸痛,无恶心、呕吐,无头晕、头痛,无肢体麻木及乏力。曾在家服用药物治疗(具体用药不详),患者症状未见好转。遂来我院就诊。
患者此次发病以来,饮食、睡眠差,大小便正常,体重未见明显改变。

既往史:既往''高血压、冠心病、心律失常、2型糖尿病‘’病史多年余,有进食呛咳史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。否认其它传染性疾病病史,无重大外伤及手术史,无输血史,无食物及药物过敏史,预防接触史不祥。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居留史,饮食生活规律,无烟酒等不良嗜好。否认工业毒物,粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。

婚育史:24结婚,配偶已故,有2子一女,均体健。

家族史:父母健在,无家族遗传病史及传染性疾病病史。

查体 辅查

体格检查:老年女性,发育正常,营养良好,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、瘀点、瘀斑;全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅外观无畸形,毛发分布正常,眉毛无脱落,双侧额纹对称,眼睑浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,听力正常。鼻唇沟无变浅。口唇无紫绀,口角无歪斜,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大,声音无嘶哑。颈部对称,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺未触及肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度相等,双侧肋间隙无增宽及变窄,胸骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无心包摩擦音,心率90次/分,心律不齐,心音低钝,各瓣膜听诊区无病理性杂音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,及胃肠蠕动波。腹部柔软,全腹部无压痛,无反跳痛,未触及肝脾及其他包块,无移动性浊音。叩诊成鼓音,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,运动正常,四肢无畸形,肌力、肌张力正常,活动度正常,双下肢无水肿。腹壁反射正常,肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Babinski征,Gordon征、Oppenheim征阴性。

2017-01-03 胸部CT:左肺上叶及双肺下叶炎症、心影饱满、双侧胸腔少量积液
                   心电图:心律不齐,慢性心肌缺血

诊断 处理

初步诊断:吸入性肺炎  电解质紊乱 冠心病 原发性高血压  2型糖尿病 
治疗计划:低盐低脂糖尿病饮食,卧床休息,鼻饲,吸氧。
给予哌拉西林他巴唑坦抗感染,盐酸氨溴索祛痰。
纠正电解质紊乱,给予辛伐他汀稳定斑块,硫辛酸预防糖尿病并发症。

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