双相情感障碍——躁狂发作病例讨论

主诉 病史

一般情况:女性,33岁,离异,北京籍,工人,初中文化。

主诉:间歇出现兴奋,话多,语言夸大,活动多20年余,近1个月复发。
现病史:患者于1991年初(13岁)无明显诱因突发精神失常,兴奋、话多,言语夸大,语速快,别人不易打断,话题很容易转移,且每个话题都不能深入,整日忙忙碌碌,做事虎头蛇尾,计划多,喜好打扮,爱与异性交往。故于北京安定医院诊治,诊断为“躁狂症”,予以碳酸锂、氯丙嗪治疗,具体剂量不详,住院2月余以治愈出院。出院后坚持服用碳酸锂0.5 g/d,氯丙嗪100 mg/d治疗,工作、生活如常。

患者于1993年无明显诱因病情复发,表现同前,再次于北京安定医院诊治,诊断、治疗情况同前,住院3月余以治愈出院。出院后坚持服用碳酸锂0.5 g/d,氯丙嗪100 mg/d治疗,工作、生活如常。

患者于1996年无明显诱因病情再次复发,兴奋、话多、言语夸大,活动多,爱打扮,乱花钱,夜不归宿。故于1996年11月20日首次入北京回龙观医院诊治,诊断为“情感性精神障碍,躁狂状态”。予电休克治疗8次;碳酸锂治疗105天,最大剂量1.0 g/d×40天;氯丙嗪治疗74天,最大剂量600 mg/d×15天;氯氮平治疗57天,最大剂量200 mg/d×14天。住院5月余以治愈出院,出院后坚持服氯氮平75~150 mg/d,工作、生活如常。

近1个月来无明显诱因病情复发,兴奋、话多,言语夸大,活动多,爱找人聊天,花钱大手大脚,到处游玩,喜欢与异性交往,无法坚持工作。因此再次送入院,门诊以“躁狂发作”收入院。
个人史:同胞2人,行2,有1姐。母孕期曾有一次先兆流产,足月顺产。婴幼儿期生长发育正常,适龄上学,学习成绩较差,与同学关系好,1995年考入北京开关厂技工学校,1998年毕业后到北京开关厂工作至今,人际关系好。自幼家人对其较溺爱,管教亦少,1992年亲生母亲去世,随即父亲再婚,继母与患者关系不和。于2004年与前夫结婚,婚后夫妻感情尚可,2009年前夫服刑1年,于2010年与前夫离婚,未育子女。月经史不详。病前性格:外向、开朗,人际关系好,朋友多,无特殊嗜好。

家族史:阴性。

查体 辅查

精神检查:意识清晰,定向力完整,接触主动。未引起感觉障碍、幻觉、错觉及感知综合障碍。语速快、语量多,语音高,思维奔逸,讲话滔滔不绝,难以打断,自觉脑子转得比说得快,言语夸大,称自己反应敏捷,随机应变能力强,工作效率高,本事大等。注意力、记忆力、智能未受损害,自知力缺乏。情感高涨,情感反应与内心体验协调,情绪不稳,交谈过程中表情丰富,说到自己有能力、效率高时洋洋自得,谈到不愿住院时泪流满面,易激惹,稍不如意便大喊大叫。否认既往有过心情不好,悲观厌世的情况。意志活动增强,承认近段时间爱花钱,称自己工作很忙,有许多事情等着自己去做,故不能住院,本能意向亢进,表示只愿意与男医生交谈,并称自己只愿与异性交往,行为冲动,爱管闲事。

入院辅助检查:血常规:WBC 7.90×109/L,W-SCR 14.4%,W-LCR 66.1%,PLT 362×109/L,HGB 122 g/L,余均未见异常。乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体:均阴性。胸片:未见异常。

诊断 处理

入院诊断:双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。

治疗经过及病情演变:入院后予氟哌啶醇注射液5 mg/d肌注8天;丙戊酸钠缓释片治疗12天,最高剂量1.5 g/d治疗8天,奥氯平治疗12天,最高剂量20 mg/d日治疗11天,患者病情稍有改善。但因出现全身满布红色斑丘疹,考虑药物过敏,过敏原因难定,故停用以上药物,换用氯氮平治疗,同时予以地塞米松5 mg/d、马来酸氯苯那敏12 mg/d、维生素C0.3 g/d抗过敏治疗5天,皮疹消退。氯氮平治疗10天,最高剂量150 mg/d治疗7天,患者症状改善明显。因考虑长期应用氯氮平不良反应较大,故氯氮平已渐减量至50 mg/d,逐渐加用利培酮至4 mg/d治疗。目前患者意识清晰,定向力完整,主、被动接触好,语量稍多,语速中等,语调适中,自我评价客观真实,认为自己本次住院为“躁狂复发”,愿意配合治疗,情感活跃,情绪较平稳,喜欢参加各种活动,乐于助人,与病友关系融洽,朋友较多。

随访 讨论

提问1:为什么专家在询问病史时,没有询问情绪低落和精神病症状的问题
:仔细阅读病例,可以发现这名患者的病史中没有任何精神病症状的表现。在她亲生母亲去世以后到安定医院住院治疗期间,她的状态非常不好,有悲观、自卑、不快乐,爱哭等表现,但没有自杀的念头,这些都是抑郁症的表现。
提问2:双相情感障碍的误诊风险有哪些?
误诊是双相情感障碍(BPD)临床实践中常见的一个问题,其中最常见的就是误诊为单相抑郁(UPD),有相当比例的BPD患者被误诊为UPD,这给患者带来的危害巨大,因单用抗抑郁剂可增加患者出现轻躁狂、躁狂和快速循环发作的风险。误诊为UPD的原因:①首次发作为抑郁发作的患者易被误诊,在临床上BPD患者以抑郁发作起病者10倍于以躁狂发作起病者。②DSM-IV中对轻躁狂的诊断过于严格,需要患者满足症状标准,并且至少持续4天;但轻躁狂的持续时间一般是1 ~3 天。③许多患者在就诊时不能回忆轻躁狂发作,或将曾经出现过轻度躁狂发作视为正常行为的范畴,甚至当作渴望出现的状态。④部分医生未能足够细致地询问患者既往是否有过的轻躁狂或躁狂发作,相关研究见图1。⑤不典型的抑郁症状在双相抑郁中更为常见。另外,误诊为其他精神疾病也普遍,例如,情绪低落被误诊情感淡漠,急性躁狂中的思维奔逸被误诊为思维松散,患者出现的幻觉、妄想等精神病性症状也可被认为是精神分裂症的证据,见图2。BPD常与焦虑障碍共存,当焦虑症状严重时,可掩盖BPD证据,而焦虑却是抑郁状态的一个常见伴随症状。儿童期出现的BPD,通常伴有注意缺陷多动障碍和品行障碍。由于儿童青少年期BPD的症状表现不典型,因此做出正确诊断有一定难度。另外BPD患者共患物质相关障碍的比例很高,也使部分患者被误诊。

Comments 15

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注